Nagły, bardzo silny ból głowy u osoby z rozpoznanym oponiakiem może budzić skojarzenie z „pęknięciem” guza. Pytanie, czy oponiak może pęknąć, wymaga jednak precyzyjnego wyjaśnienia: zwykle nie pęka on jak torbiel, ale w rzadkich przypadkach może dojść do krwawienia wewnątrz guza albo w jego otoczeniu. Poniżej wyjaśniam, jakie objawy powinny zaniepokoić, jak wygląda diagnostyka i kiedy potrzebna jest pilna pomoc.
Najważniejsze informacje o krwawieniu z oponiaka
- Tak, ale bardzo rzadko może dojść do krwawienia w obrębie oponiaka lub wokół niego.
- W publikowanych seriach krwotok związany z oponiakiem opisywano u około 0,5-2,4% przypadków.
- Nagły, piorunujący ból głowy, wymioty, drgawki lub niedowład wymagają natychmiastowego wezwania pomocy.
- Podstawowym badaniem w ostrej sytuacji jest zwykle tomografia komputerowa głowy.
- Leczenie zależy od wielkości krwiaka, obrzęku mózgu, stanu neurologicznego i położenia guza.
Oponiak nie pęka jak torbiel, ale może krwawić
Oponiak to guz rozwijający się z komórek opon mózgowo-rdzeniowych, najczęściej rosnący powoli i mający łagodny, pierwszy stopień w klasyfikacji WHO. Dlatego przez długi czas może nie dawać żadnych objawów albo powodować stopniowo narastające bóle głowy, zaburzenia widzenia, drgawki czy osłabienie kończyn. Typowy oponiak nie ulega nagłemu „rozerwaniu” w potocznym znaczeniu tego słowa.
Rzadko dochodzi jednak do przerwania drobnych naczyń w samym guzie albo w jego sąsiedztwie. Krew może zgromadzić się w tkance oponiaka, między guzem a mózgiem, w przestrzeni podpajęczynówkowej lub bezpośrednio w mózgu. Z punktu widzenia chorego najważniejsze jest nie samo określenie „pęknięcie”, lecz to, czy powstał krwiak zwiększający ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
To powikłanie jest wyjątkowe, ale nie niemożliwe. Opisywano je również przy oponiakach łagodnych, więc sam prawidłowy lub niski stopień WHO nie wyklucza krwawienia. Jednocześnie nagły ból głowy u osoby z oponiakiem częściej ma inne przyczyny niż krwotok, dlatego nie da się rozstrzygnąć sytuacji bez badania i obrazowania.
Skąd może wziąć się krwawienie
Dokładny mechanizm nie zawsze jest możliwy do ustalenia. W grę może wchodzić pęknięcie nieprawidłowych naczyń guza, ich rozciąganie podczas wzrostu oponiaka albo ucisk na naczynia żylne. W niektórych przypadkach znaczenie mają obrzęk mózgu, zaburzenia odpływu krwi, martwica fragmentu guza, uraz głowy lub leczenie przeciwkrzepliwe.
Krwawienie może mieć różny zakres i lokalizację. Nie zawsze oznacza duży krwiak w mózgu, ale każda z poniższych postaci może wymagać innego postępowania:
- krwotok śródguzowy, czyli krew gromadząca się w obrębie oponiaka,
- krwawienie okołoguzowe, gdy krew pojawia się w sąsiedniej tkance mózgowej,
- krwiak podtwardówkowy, położony między oponami mózgu,
- krwotok podpajęczynówkowy, który rozprzestrzenia się w przestrzeni zawierającej płyn mózgowo-rdzeniowy.
W praktyce nie traktuję samego rozmiaru oponiaka jako prostego wskaźnika ryzyka. Mały guz w niekorzystnym miejscu może powodować poważne objawy, a większy przez lata pozostawać stabilny. Znaczenie mają między innymi jego unaczynienie, obrzęk wokół zmiany, położenie oraz tempo wzrostu w kolejnych badaniach.
Objawy, których nie wolno przeczekać
Krwawienie związane z oponiakiem zwykle daje objawy gwałtowne, odmienne od powoli narastających dolegliwości. Alarm powinien wywołać przede wszystkim nagły i bardzo silny ból głowy, zwłaszcza jeśli pojawił się w ciągu kilku sekund lub minut i jest wyraźnie inny niż wcześniejsze bóle.
Niepokojące są także:
- powtarzające się wymioty lub silne nudności,
- nowe drgawki albo utrata przytomności,
- opadanie kącika ust, niedowład lub drętwienie jednej strony ciała,
- bełkotliwa mowa, trudność w rozumieniu słów albo nagłe zaburzenia widzenia,
- narastająca senność, splątanie lub trudność z wybudzeniem,
- nagłe problemy z chodzeniem i utrzymaniem równowagi.
W takiej sytuacji należy zadzwonić pod 112 lub 999, a nie czekać na planową wizytę u neurologa. Do czasu przyjazdu pomocy nie powinno się samodzielnie przyjmować dodatkowych leków, szczególnie aspiryny lub innych preparatów wpływających na krzepnięcie. Trzeba przekazać ratownikom informację o rozpoznanym oponiaku oraz o stosowaniu leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych.
Jeśli objawy są łagodne, ale stopniowo się nasilają, również wymagają konsultacji. Powolne narastanie bólu głowy nie pasuje typowo do ostrego krwotoku, może jednak wskazywać na wzrost guza, obrzęk lub inne powikłanie.
Jak lekarze sprawdzają, co się stało
Przy podejrzeniu ostrego krwawienia najczęściej wykonuje się pilną tomografię komputerową głowy. Badanie jest szybkie i dobrze pokazuje świeżą krew, obrzęk oraz ucisk na struktury mózgu. Często pozwala też ocenić, czy krwotok znajduje się w guzie, czy poza nim.
Rezonans magnetyczny dostarcza dokładniejszych informacji o samym oponiaku, jego granicach i relacji z naczyniami. Zwykle wykonuje się go po ustabilizowaniu chorego albo wtedy, gdy obraz tomografii nie wyjaśnia w pełni przyczyny objawów. W wybranych przypadkach potrzebna jest angiografia, czyli badanie naczyń, które pomaga wykluczyć tętniak lub malformację naczyniową.
Wynik badania trzeba interpretować razem ze stanem neurologicznym. Sam opis „krwawienie w obrębie zmiany” nie mówi jeszcze, czy konieczna jest natychmiastowa operacja. Decyzję podejmuje zespół, zwykle z udziałem neurochirurga, neurologa i neuroradiologa.
Od obserwacji do operacji
Postępowanie zależy od objawów i obrazu badań. Przy małym krwawieniu, stabilnym stanie chorego i braku dużego ucisku możliwe jest leczenie zachowawcze w warunkach szpitalnych, z monitorowaniem neurologicznym i kontrolnymi badaniami obrazowymi.
Jeżeli pojawia się pogorszenie świadomości, narastający obrzęk, duży krwiak lub wyraźny ucisk na mózg, potrzebna może być pilna interwencja neurochirurgiczna. Może obejmować ewakuację krwiaka, usunięcie oponiaka albo oba działania jednocześnie. W wybranych sytuacjach rozważa się także leczenie wewnątrznaczyniowe, na przykład embolizację naczyń doprowadzających krew do guza.
Nie każdy oponiak, który krwawił, wygląda tak samo i nie każda sytuacja kończy się operacją. Z drugiej strony ostrego krwotoku nie można bezpiecznie oceniać wyłącznie na podstawie samopoczucia, które chwilowo się poprawiło. Decydujące są badania kontrolne i obserwacja w szpitalu, ponieważ krwiak oraz obrzęk mogą powiększać się z opóźnieniem.
Co zapamiętać, gdy oponiak zaczyna budzić niepokój
Najuczciwsza odpowiedź brzmi: oponiak może krwawić, ale zdarza się to rzadko. Słowo „pęknięcie” upraszcza sytuację, ponieważ problemem może być zarówno krwotok w guzie, jak i krwiak powstały obok niego.
Przy nagłym, bardzo silnym bólu głowy, drgawkach, niedowładzie, zaburzeniach mowy, wymiotach lub utracie przytomności nie należy czekać na konsultację planową. W takich okolicznościach szybki transport do szpitala i tomografia komputerowa mogą mieć większe znaczenie niż wcześniejszy opis oponiaka czy przekonanie, że guz był dotąd łagodny i stabilny.
